Você sabe quais as diferenças entre as Anotações de Enfermagem e da Evolução?
Conforme observa-se no quadro abaixo pode-se afirmar que:
A Resolução do Conselho Federal de Enfermagem n. 358/2009
Considera que a SAE deve
ser realizada de modo deliberado e sua implementação ocorrer em todos os ambientes
em que seja realizado o cuidado profissional de enfermagem, seja na atenção primária,
secundária e terciária, e desenvolvida em instituição pública ou privada.
No art. 2º dessa Resolução destacam-se as cinco (5) etapas inter-relacionadas,
interdependentes e recorrentes, a saber:
I – Coleta de dados de enfermagem (Histórico de enfermagem);
I – Coleta de dados de enfermagem (Histórico de enfermagem);
II – Diagnóstico de enfermagem;
III – Planejamento de Enfermagem;
IV – Implementação;
V – Avaliação de Enfermagem.
No art. 4º da Resolução Cofen n. 358/2009, verifica-se o seguinte enunciado:
“Ao Enfermeiro, observadas as disposições da Lei n. 7.498, de 25 de junho de 1986, e
do Decreto n. 94.406, de 08 de junho de 1987, que a regulamenta, incumbe a liderança
na execução e avaliação do Processo de Enfermagem, de modo a alcançar os resultados
de enfermagem esperados, cabendo-lhe, privativamente, o diagnóstico de enfermagem
acerca das respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento
do processo saúde e doença, bem como a prescrição das ações ou intervenções de
enfermagem a serem realizadas, face a essas respostas”.
Já o art. 6º referencia que a execução do Processo de Enfermagem deve ser registrada
formalmente, envolvendo:
a. um resumo dos dados coletados sobre a pessoa, família ou coletividade
humana em um dado momento do processo saúde e doença;
b. os diagnósticos de enfermagem acerca das respostas da pessoa, família ou
coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença;
c. as ações ou intervenções de enfermagem realizadas face aos diagnósticos de
enfermagem identificados;
d. os resultados alcançados como consequência das ações ou intervenções de
enfermagem realizadas.
De acordo com a Resolução 358/2009, o Processo de Enfermagem (PE) é constituído
basicamente de cinco (5) etapas:
Histórico de Enfermagem – (HE) que inclui Coleta
de Dados e Exame Físico;
Diagnóstico de Enfermagem – (DE) pautado nos problemas
identificados na fase anterior;
Planejamento de Enfermagem – (PE);
Implementação de
Enfermagem – (IE).
AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM
Este processo representa o instrumento de trabalho do enfermeiro com objetivo
de identificação das necessidades do paciente apresentando uma proposta ao seu
atendimento e cuidado, direcionando a Equipe de Enfermagem nas ações a serem
realizadas.
A Evolução de Enfermagem é um dos componentes do Processo de Enfermagem. Trata-se de um processo que representa desenvolvimento de um estado a outro. Para efetuar
a Evolução, o enfermeiro necessita reunir dados sobre as condições anterior e atuais do
paciente e família para, mediante análise, emitir um julgamento; mudanças para piora ou
melhora do quadro, manutenção das situações ou surgimento de novos problemas.
O enfermeiro, ao aplicar o Processo de Enfermagem como instrumento para orientar
a documentação clínica, busca o desenvolvimento de uma prática sistemática, inter-relacionada, organizada com base em passos preestabelecidos e que possibilite prestar
cuidado individualizado ao paciente.
Regras gerais:
A Evolução de enfermagem é uma atribuição privativa do enfermeiro, além de se
constituir em um dever, de acordo com o Código de Ética e demais legislações
pertinentes.
Para ser considerado um documento legal é necessário:
• Constar, obrigatoriamente, data, hora, tempo de internação, diagnóstico de
enfermagem, assinatura e número do Coren;
• Discriminar, sequencialmente, o estado geral, considerando: neurológico,
respiratório, circulatório, digestivo, nutricional, locomotor e geniturinário;
• Procedimentos invasivos, considerando: intubações orotraqueais,
traqueostomias, sondagens nasogástrica e enterais, cateterizações
venosas, drenos, cateteres;
• Cuidados prestados aos pacientes, considerando: higienizações, aspirações,
curativos, troca de drenos, cateteres e sondas, mudanças de decúbito,
apoio psicológico e outros;
• Descrição das eliminações considerando: secreções traqueais, orais e de
lesões, débitos gástricos de drenos, de ostomias, fezes e diurese, quanto ao
tipo, consistência, odor e coloração;
• Deve ser realizada diariamente;
• A Evolução deve ser realizada referindo-se às últimas 24 horas, baseandose nas respostas diante das intervenções preestabelecidas por meio da
prescrição de enfermagem, bem como quanto aos protocolos em que o
paciente está inserido, mantido ou sendo excluído;
• Deve ser refeita, em parte ou totalmente na vigência de alteração no estado
do paciente, devendo indicar o horário de sua alteração;
• Deve apresentar um resumo sucinto dos resultados dos cuidados prescritos
e os problemas a serem abordados nas 24 horas subsequentes;
• Deve constar os problemas novos identificados;
• Utilizar-se de linguagem clara, concisa e exata, com ausência de códigos
pessoais e abreviaturas desconhecidas.
Procedimentos de enfermagem
– o que anotar?
Admissão
• Nome completo do paciente, data e hora da admissão;
• Procedência do paciente;
• Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas, etc.);
• Nível de consciência: Lucidez/Orientação;
• Presença de acompanhante ou responsável;
• Condições de higiene;
• Presença de lesões prévias e sua localização: feridas corto-contusas,
hematoma, úlceras de pressão ou crônicas, e outras;
• Descrever deficiências, se houver;
• Uso de próteses ou órteses, se houver;
• Queixas relacionadas ao motivo da internação;
• Procedimentos / cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina
institucional (mensuração de sinais vitais, punção de acesso venoso, coleta
de exames, necessidade de elevação de grades, contenção, etc.);
• Rol de valores e pertences do paciente;
• Orientações prestadas;
• Nome completo e Coren do responsável pelo procedimento.
Alta
• Data e horário;
• Condições de saída (deambulando, maca ou cadeira de rodas, presença de
lesões, nível de consciência, presença de dispositivos como sonda vesical
de demora, cateter de duplo lúmen, etc.);
• Procedimentos / cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina
institucional (mensuração de sinais vitais, retirada de cateter venoso, etc.);
• Orientações prestadas;
• Entrega do rol de pertences e valores ao paciente ou acompanhante;
• Transporte para o domicílio: da instituição ou próprio;
• Nome completo e Coren do responsável pelo procedimento