Fundamentos legais das Anotações de Enfermagem

Para entender os fundamentos da enfermagem, devemos analisar algumas preposições constituidas na...

Constituição Federal 

Art. 5º X – são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito à indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação;

Lei n. 7.498/86 

Dispõe sobre a regulamentação do exercício profissional da Enfermagem (...)

 “Art. 11 o enfermeiro exerce todas as atividades de enfermagem, cabendo-lhe: 

I – privativamente (...) 

c) planejamento, organização, execução e avaliação dos serviços de assistência de enfermagem; (...) 

i) consulta de enfermagem; 

j) prescrição da assistência de enfermagem; 

l) cuidados diretos de enfermagem a pacientes graves com risco de vida;

m) cuidados de enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam conhecimentos de base científica e capacidade de tomar decisões imediatas.”

Decreto n. 94.406/87 Regulamenta a Lei n. 7.498/86

Cabe ao técnico de enfermagem: 

“Art. 10 O técnico de enfermagem exerce atividades auxiliares, de nível médio técnico, atribuídas à equipe de enfermagem, cabendo-lhe: (...) 

II – executar atividades de assistência de enfermagem, excetuadas as privativas do enfermeiro e as referidas no art. 9º deste Decreto;” (...) Cabe ao auxiliar de enfermagem: 

“Art. 11 O auxiliar de enfermagem executa as atividades auxiliares, de nível médio atribuídas à equipe de enfermagem, cabendo-lhe: 

II – observar, reconhecer e descrever sinais e sintomas, ao nível de sua qualificação;

III – executar tratamentos especificamente prescritos, ou de rotina, além de outras atividades de enfermagem (....) Art. 14 Incumbe a todo pessoal de enfermagem: (...) 

Quando for o caso, anotar no prontuário do paciente as atividades da assistência de enfermagem, para fins estatísticos.”

 Resolução Cofen n. 429/12 – 

Dispõe sobre o registro das ações profissionais no prontuário do paciente, e em outros documentos próprios da enfermagem, independente do meio de suporte – tradicional ou eletrônico. 

Resolução Cofen 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem

DIREITOS 

Art. 1º Exercer a Enfermagem com liberdade, autonomia e ser tratado segundo os pressupostos e princípios legais, éticos e dos direitos humanos. 

Art. 2º Aprimorar seus conhecimentos técnicos, científicos e culturais que dão sustentação a sua prática profissional. (...) 

Art. 68 Registrar no prontuário, e em outros documentos próprios da enfermagem, informações referentes ao processo de cuidar da pessoa. 

RESPONSABILIDADES E DEVERES 

Art. 5o Exercer a profissão com justiça, compromisso, equidade, resolutividade, dignidade, competência, responsabilidade, honestidade e lealdade. 

Art. 12 Assegurar à pessoa, família e coletividade, assistência de enfermagem livre de riscos decorrentes de imperícia, negligência e imprudência. 

Art. 16 Garantir a continuidade da assistência de enfermagem em condições que ofereçam segurança, mesmo em caso de suspensão das atividades profissionais decorrentes de movimentos reivindicatórios da categoria. 

Art. 17 Prestar adequadas informações à pessoa, família e coletividade a respeito dos direitos, riscos, benefícios e intercorrências acerca da assistência de enfermagem. 

Art. 25 Registrar no Prontuário do Paciente as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar. 

Art. 41 Prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedignas necessárias para assegurar a continuidade da assistência. 

Art. 54 Apor o número e categoria de inscrição no Conselho Regional de Enfermagem em assinatura, quando no exercício profissional.

 Art. 71 Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar. 

Art. 72 Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva e completa. 

PROIBIÇÕES 

 “Art. 35 Registrar informações parciais e inverídicas sobre a assistência prestada 

Art. 42 Assinar as ações de Enfermagem que não executou, bem como permitir que suas ações sejam assinadas por outro.” (...)

 Código de Processo Civil 

“Art. 368 As declarações constantes do documento particular, escrito e assinado, ou somente assinado, presumem-se verdadeiras em relação ao signatário. 

Parágrafo único. Quando, todavia, contiver declaração de ciência, relativa a determinado fato, o documento particular prova a declaração, mas não o fato declarado, competindo ao interessado em sua veracidade o ônus de provar o fato.” (...) 

Art. 386 O juiz apreciará livremente a fé que deva merecer o documento, quando em ponto substancial e sem ressalva contiver entrelinha, emenda, borrão ou cancelamento. 

Art. 371 Reputa-se autor do documento particular:
I – aquele que o fez e o assinou;
II – aquele que, mandando compô-lo, não o firmou, porque, conforme a experiência comum, não se costuma assinar, como livros comerciais e assentos domésticos. 

Art. 372 Compete à parte, contra quem foi produzido documento particular, alegar no prazo estabelecido no art. 390, se lhe admite ou não autenticidade da assinatura e a veracidade do contexto; presumindo-se, com o silêncio, que o tem por verdadeiro. 

Código Civil Brasileiro (...)

“Art. 186 Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito. 

Art. 927 Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo. Art. 951 O disposto nos arts. 948, 949 e 950 aplica-se ainda no caso de indenização devida por aquele que, no exercício de atividade profissional, por negligência, imprudência ou imperícia, causar a morte do paciente, agravar-lhe o mal, causar-lhe lesão, ou inabilitá-lo para o trabalho.”

 Código Penal 

“Art. 18 Diz-se o crime: (...) 

II – culposo, quando o agente deu causa ao resultado por imprudência, negligência ou imperícia.

Lei n. 8.078/90 – Código de Defesa do Consumidor

 “Art. 6º São direitos básicos do consumidor: 

I – a proteção da vida, saúde e segurança contra os riscos provocados por práticas no fornecimento de produtos e serviços considerados perigosos ou nocivos; (...) 

VI – a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos; (...) 

Art. 43 O consumidor, sem prejuízo do disposto no art. 86, terá acesso às informações existentes em cadastros, fichas, registros e dados pessoais e de consumo arquivados sobre ele, bem como sobre as suas respectivas fontes.

 § 1º – Os cadastros e dados de consumidores devem ser objetivos, claros, verdadeiros e em linguagem de fácil compreensão, não podendo conter informações negativas referentes a período superior a cinco anos.” 

Portaria MS n. 1.820/2009 – Carta dos direitos dos usuários da saúde 

Art. 3º Toda pessoa tem direito ao tratamento adequado e no tempo certo para resolver o seu problema de saúde. 

III – Acesso a qualquer momento, do paciente ou terceiro por ele autorizado, a seu prontuário e aos dados nele registrados, bem como ter garantido o encaminhamento de cópia a outra unidade de saúde, em caso de transferência. 

IV – Registro atualizado e legível no prontuário, das seguintes informações:
a) motivo do atendimento e/ou internação, dados de observação clínica, evolução clínica, prescrição terapêutica, avaliações da equipe:
b) dados de observação e da evolução clínica;
c) prescrição terapêutica;
d) avaliações dos profissionais da equipe;
e) procedimentos e cuidados de enfermagem;
f) quando for o caso, procedimentos cirúrgicos e anestésicos, odontológicos, resultados de exames complementares laboratoriais e radiológico;
g) quantidade de sangue recebida e dados que garantam a qualidade do sangue, como origem, sorologias efetuadas e prazo de validade;
h) identificação do responsável pelas anotações;
i) outras informações que se fizerem necessárias.

fonte: guia de recomendações Cofen Portaria n. 523/2015